• Реклама

  • Реклама


  • Новости сайта
  • Приказ Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 17.07.2000 N 182 (ред. от 01.12.2006) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОТВЕТСТВЕННОМ СТРАХОВЩИКЕ В СИСТЕМЕ ОМС ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"

    ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД

    ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    ПРИКАЗ

    от 17 июля 2000 г. N 182

    ОБ УТВЕРЖДЕНИИ "ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОТВЕТСТВЕННОМ

    СТРАХОВЩИКЕ В СИСТЕМЕ ОМС ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"

    В соответствии с постановлением Губернатора Ленинградской области от 20.06.2000 N 265-пг "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области" приказываю:

    1. Утвердить Положение об ответственном страховщике в системе ОМС Ленинградской области.

    2. Ввести с 1 января 2000 года в действие Положение об ответственном страховщике в системе ОМС Ленинградской области.

    3. Считать с 1 января 2000 года утратившим силу действие приказа ЛОФОМСа N 180 от 15 октября 1998 г. "Об утверждении Положения об ответственном страховщике в системе ОМС Ленинградской области".

    4. Начальнику общего отдела Курохтиной Н.В. довести настоящий приказ до сведения всех субъектов ОМС и глав муниципальных образований.

    5. Контроль за исполнением данного приказа возложить на первого заместителя исполнительного директора Корнеева М.Б.

    Исполнительный директор ЛОФОМС

    В.С.Гайворонский

    УТВЕРЖДЕНО

    приказом ЛОФОМС

    от 17.07.2000 N 182

    ПОЛОЖЕНИЕ

    ОБ ОТВЕТСТВЕННОМ СТРАХОВЩИКЕ В СИСТЕМЕ

    ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

    ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

    1. Общие положения

    1.1. Ответственный страховщик обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на административно-территориальном участке (муниципальном районе, городском округе) и несет совместно с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) ответственность за обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области в соответствии с заключенными договорами.

    (в ред. Приказа ЛОФОМС от 01.12.2006 N 403)

    1.2. Ответственный страховщик обеспечивает реализацию прав граждан на обязательное медицинское страхование по следующим категориям:

    а) жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории Российской Федерации;

    б) застрахованным других субъектов Российской Федерации.

    (п. 1.2 - в ред. Приказа ЛОФОМС от 01.12.2006 N 403)

    1.3. Ответственный страховщик назначается по соответствующим муниципальным образованиям решением Правления ЛОФОМС (в случае необходимости - исполнительным директором с последующим утверждением Правлением Фонда).

    1.4. Ответственным страховщиком может являться страховая медицинская организация, подавшая заявку на назначение ответственным страховщиком соответствующего муниципального образования и имеющая:

    а) лицензию на обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области;

    б) если население муниципального образования более 30 тыс. чел. - филиал СМО с выполнением всех функций по данному муниципальному образованию;

    если население муниципального образования составляет от 30 тыс. чел. до 10 тыс. чел. - представительство страховой медицинской организации с обязательным исполнением следующих функций: выдача страховых полисов, прием обращений от населения, проведение разъяснительной работы по вопросам ОМС, организация приема населения врачом-экспертом не реже 2 раз в месяц;

    если население муниципального образования составляет менее 10 тыс. чел., страховая деятельность организуется районным филиалом СМО, при этом ведется отдельный аналитический учет по застрахованным в данном муниципальном образовании; районный филиал СМО организует выездную работу своих представителей в муниципальном образовании не реже 2 раз в месяц, врача-эксперта не реже 1 раза в месяц с уведомлением жителей муниципального образования о времени и месте приема;

    в) врача-эксперта в штате филиала СМО, расположенного на территории муниципального образования (при численности населения

    более 30 тыс. человек)

    выездную работу врача-эксперта на территории муниципального образования при численности населения менее 30 тыс. чел. в соответствии с подпунктом "б" п. 1.4;

    г) количество застрахованных жителей данного муниципального образования не менее 30 процентов от числа проживающих на этой территории и договор ОМС на неработающее население данного муниципального образования;

    д) Договор о финансировании обязательного медицинского страхования с Ленинградским областным фондом ОМС и договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию с медицинскими учреждениями, заключенные по формам, утвержденным постановлением Губернатора Ленинградской области N 265-пг от 20 июня 2000 года.

    (п. 1.4 - в ред. Приказа ЛОФОМС от 28.02.2002 N 76)

    1.5. В случае отсутствия страховой медицинской организации, желающей работать ответственным страховщиком и удовлетворяющей требованиям п. 1.4 настоящего Положения, Фонд вправе предложить выполнение функции ответственного страховщика страховой компании, удовлетворяющей части требований, изложенных в п. 1.4 настоящего Положения.

    1.6. По факту решения Правления (приказа исполнительного директора о назначении ответственного страховщика), страховая медицинская организация уведомляется о назначении ответственным страховщиком по данному муниципальному образованию.

    По факту получения уведомления ответственный страховщик подписывает с Фондом и лечебными учреждениями данного муниципального образования, областными ЛПУ и в течение одного месяца с лечебными учреждениями Ленинградской области Дополнительное соглашение на выполнение функции ответственного страховщика к договору на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Также ответственный страховщик подписывает Дополнительное соглашение на выполнение функции ответственного страховщика к договору о финансировании обязательного медицинского страхования с ЛОФОМС.

    (в ред. Приказа ЛОФОМС от 12.07.2006 N 209)

    2. Права и обязанности ответственного страховщика

    2.1. Ответственный страховщик обязан:

    2.1.1. Подекадно получать в филиале Фонда копии сводных счетов и оригиналов реестров на бумажном носителе и на магнитном носителе (в том случае если на магнитном носителе получена информация от ЛПУ) в соответствии с Положением о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам вневедомственной экспертизы.

    (пп. 2.1.1 введен Приказом ЛОФОМС от 01.12.2006 N 403)

    2.1.2. Осуществлять вневедомственную экспертизу по всем видам медицинской помощи и услуг (входящих в Территориальную программу) по гражданам, в отношении которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования.

    2.1.3. Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной гражданам, в отношении которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования.

    2.1.4. Защищать права граждан, в отношении которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования.

    2.1.5. Организовывать в установленном порядке обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию и проживающих на территории данного муниципального образования.

    2.1.5. Исключен. - Приказ ЛОФОМС от 01.12.2006 N 403.

    2.1.6. Нести ответственность за достоверность финансовой документации и соблюдение условий дополнительных соглашений на выполнение функции ответственного страховщика в установленном законом порядке.

    2.1.7. Осуществлять анализ по вопросам защиты прав, вневедомственной экспертизы и информировать об этом администрации соответствующих муниципальных образований, лечебно-профилактических учреждений и Фонд.

    2.1.8. Осуществлять взаимодействия с другими СМО, а также с подразделениями и филиалами ЛОФОМС для организации потоков первичных бухгалтерских документов по оплате оказанных медицинских услуг.

    2.1.9. Имеет право получать информацию, необходимую для обеспечения эффективного выполнения обязанностей, возложенных на ответственного страховщика.

    3. Порядок оплаты медицинских услуг гражданам, в отношении которых обеспечивается всеобщность обязательного медицинского страхования в Ленинградской области

    3.1. Оплата медицинских услуг, оказанная медицинскими учреждениями, осуществляется Ленинградским областным фондом ОМС после проведения вневедомственной экспертизы в установленном порядке в соответствии с заключенными дополнительными соглашениями на выполнение функций ответственного страховщика к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

    (п. 3.1 - в ред. Приказа ЛОФОМС от 01.12.2006 N 403)

    3.2. Способы оплаты медицинской помощи гражданам, в отношении которых обеспечивается всеобщность обязательного медицинского страхования, применяются в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг гражданам в системе ОМС Ленинградской области.

    3.3. Сводные счета, реестры и другие первичные финансовые документы за медицинскую помощь, оказанную гражданам, в отношении которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования, представляются ответственному страховщику отдельно от счетов по застрахованным гражданам и объединяются в следующие группы:

    а) за жителей других субъектов РФ;

    б) за жителей Ленинградской области, работающих на предприятиях РФ и предъявивших страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования соответствующей территории, выдавшей полис.

    Первичные документы оформляются в соответствии с действующими требованиями.

    (п. 3.3 - в ред. Приказа ЛОФОМС от 01.12.2006 N 403)

    3.4. Фонд оплачивает медицинскую помощь, оказанную гражданам, в отношении которых обеспечивается всеобщность ОМС, платежным поручением либо выделяет вышеуказанную сумму в назначении платежа.

    3.5. Фонд финансирует ответственного страховщика на выполнение функции ответственного страховщика в соответствии со сроками и условиями Дополнительного соглашения к договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

    К настоящему Положению прилагаются:

    Приложение 1. Дополнительное соглашение на выполнение функции ответственного страховщика к договору о финансировании обязательного медицинского страхования.

    Приложение 2. Дополнительное соглашение на выполнение функции ответственного страховщика к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

    Приложение 1

    к Положению

    об ответственном страховщике

                          ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ
              НА ВЫПОЛНЕНИЕ ФУНКЦИИ ОТВЕТСТВЕННОГО СТРАХОВЩИКА
                  К ДОГОВОРУ О ФИНАНСИРОВАНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
                          МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                         N ______ ОТ _____________

    _________________________________               "__" ________ 200_ г.
    (наименование населенного пункта)

        Ленинградский    областной    фонд   обязательного   медицинского
    страхования,  в  дальнейшем  именуемый "Фонд", в лице исполнительного
    директора
    ____________________________________________________________________,
                          (фамилия, имя, отчество)
    действующего на основании Положения,  с одной  стороны,  и  страховая
    медицинская организация ____________________________________________,
                         (наименование страховой медицинской организации)
    в дальнейшем   именуемая   "Ответственный   страховщик",  действующая
    на основании лицензии N _______ от ___________________ года, выданной
    ____________________________________________________________________,
                  (наименование органа, выдавшего лицензию)
    в лице _____________________________________________________________,
                        (должность, фамилия, имя, отчество)
    действующего  на  основании   Устава,   в  соответствии  с  Правилами
    обязательного  медицинского  страхования  на территории Ленинградской
    области   (далее   -   Правила)  заключили  настоящее  дополнительное
    соглашение о нижеследующем:
        1.   Фонд   в   целях   обеспечения   всеобщности   обязательного
    медицинского страхования в соответствии с Положением об ответственном
    страховщике  поручает выполнение функции ответственного страховщика в
    _____________________________________________________________________
           (наименование муниципального района, городского округа)
    муниципальном(ных)     районе(ах)     и(или)     городском     округе
    Ленинградской области.

    2. Ответственный страховщик принимает на себя обязательства по выполнению функции ответственного страховщика в вышеуказанных муниципальных районах и(или) городском округе Ленинградской области в соответствии с Положением об ответственном страховщике.

    3. Ответственный страховщик обязан информировать граждан:

    - о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования;

    - о местонахождении и телефонах филиала (представительства) Ответственного страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области;

    - о порядке ежедневного приема граждан.

    Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми Ответственный страховщик имеет договорные отношения, с момента вступления указанных договоров в силу.

    4. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию на ведение дела Ответственного страховщика, обеспечивающего выполнение обязательств по вневедомственной экспертизе, в соответствии с Положением об ответственном страховщике.

    Ответственный страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего дополнительного соглашения.

    5. Фонд обязуется на основании представленных Ответственным страховщиком дополнительных соглашений на выполнение функции ответственного страховщика к договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенных со всеми медицинскими учреждениями _________________ муниципального района, городского округа и медицинскими учреждениями областного подчинения (уровня), работающими в системе обязательного медицинского страхования, перечислять ответственному страховщику денежные средства в сроки и порядке, предусмотренные договором о финансировании.

    Расчет средств на ведение дела для выполнения функции Ответственного страховщика определяется в размере ___% от суммы возврата по результатам вневедомственной экспертизы за соответствующий месяц на осуществление и развитие экспертной деятельности.

    Процент для расчета средств на ведение дела утверждается правлением Фонда.

    6. Ответственный страховщик обязан проводить вневедомственную экспертизу по счетам (реестрам) за медицинские услуги, оказанные гражданам, в отношении которых обеспечивается всеобщность обязательного медицинского страхования.

    7. Все условия договора о финансировании обязательного медицинского страхования и дополнительных соглашений к нему распространяются на взаимоотношения Ответственного страховщика и Фонда по данному дополнительному соглашению.

    8. Настоящее дополнительное соглашение вступает в действие с 1 января 2007 года и является неотъемлемой частью договора.

    9. Дополнительное соглашение прекращает свое действие в случаях:

    - прекращения действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования;

    - досрочно:

    а) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

    б) по инициативе Фонда в случае нарушения Ответственным страховщиком условий настоящего дополнительного соглашения;

    в) по инициативе Ответственного страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего дополнительного соглашения.

    При досрочном прекращении дополнительного соглашения сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения дополнительного соглашения в письменном виде.

    10. Настоящее дополнительное соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу:

    - один экземпляр находится у Фонда,

    - другой - у Ответственного страховщика.

    11. Юридические адреса сторон

    Ответственный страховщик              Фонд
    Место для печати ______________       Место для печати __________
    "__" _________________ 200_ года       "___" ____________ 200_ года

    Приложение 2

    к Положению

    об ответственном страховщике

    ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ СОГЛАШЕНИЕ

    НА ВЫПОЛНЕНИЕ ФУНКЦИИ ОТВЕТСТВЕННОГО СТРАХОВЩИКА

    К ДОГОВОРУ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ

    ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

    МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

    _________________________________        "__" ____________ 2000 г.
    (наименование населенного пункта)

    Страховая медицинская организация _______________________________,
                                              (наименование)
    в дальнейшем именуемая "ответственный  страховщик", действующая на
    основании лицензии N _______ от _____________ 199_ года,  выданной
    _________________________________________________________________,
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
    в лице __________________________________________________________,
                       (должность, фамилия, имя, отчество)
    действующего на  основании  Устава, с одной стороны, Ленинградский
    областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый в
    дальнейшем  Фонд,  действующий  на  основании  Положения,  в  лице
    _________________________________________________________________,
                   (должность, фамилия, имя, отчество)
    и медицинское учреждение ________________________________________,
                                        (наименование)
    в дальнейшем  именуемое "Учреждение",  действующее   на  основании
    лицензии
    N  _________  от ________________  199__  года,  выдана  лицензия,
    справка _________________________________________________________,
                (наименование органа, выдавшего лицензию)
    в лице __________________________________________________________,
                   (должность, фамилия, имя, отчество)
    действующего  на  основании ___________________, с другой стороны,
    заключили настоящее дополнительное соглашение о нижеследующем:

    1. Ответственный страховщик поручает, а учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) гражданам, в пользу которых осуществляется всеобщность обязательного медицинского страхования, в соответствии с Территориальной программой и разрешенными ему видами деятельности.

    Фонд берет на себя обязательства своевременно оплачивать Учреждению за оказанную медицинскую помощь гражданам, в отношении которых осуществляется всеобщность, с учетом проведенной вневедомственной экспертизой ответственного страховщика.

         2. Под    гражданами,   в   пользу   которых   осуществляется
    всеобщность      обязательного      медицинского      страхования,
    подразумеваются граждане _________________________________________
    __________________________________________________________________
                   (перечень муниципальных образований)
    по категориям,  в  соответствии  с  Положением  об   ответственном
    страховщике.

    3. Порядок расчетов за медицинские услуги, оказанные вышеуказанным гражданам, соответствует порядку, определенному договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

    4. Численность граждан, в пользу которых осуществляется всеобщность ОМС в соответствии с настоящим соглашением, определяется Фондом по муниципальным образованиям Ленинградской области в установленном порядке.

    Ответственный страховщик обязан информировать медицинское учреждение о принятой к финансированию на соответствующий период численности граждан, в отношении которых осуществляется всеобщность ОМС.

    5. Ответственный страховщик осуществляет вневедомственную экспертизу сводных счетов и реестров, предъявленных к оплате по данному договору, и защиту прав застрахованных в соответствии с нормативными документами в системе ОМС.

    6. Все условия договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и дополнительных соглашений к нему распространяются на взаимоотношения ответственного страховщика и учреждения.

    7. Срок действия настоящего дополнительного соглашения с _____________ 2000 г. по _____________ 2000 г.

    8. Настоящее дополнительное соглашение прекращает свое действие в случае:

    - истечения срока соглашения;

    - прекращения действия договора о финансировании;

    - досрочно:

    а) по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

    б) по инициативе Учреждения в случае нарушения ответственным страховщиком условий настоящего соглашения;

    в) по инициативе ответственного страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего соглашения.

    При досрочном прекращении соглашения сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения соглашения в письменном виде.

    9. Настоящее соглашение составлено в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Учреждения, другой - у ответственного страховщика.

    10. Юридические адреса сторон.

    Ответственный страховщик                                      Фонд
    Место для печати _________               Место для печати ________
    "__" ________ 2000 года                    "__" ________ 2000 года

    Учреждение
    Место для печати _________
    "__" ________ 2000 года

    Прокрутка архива правовых актов
  • Реклама
 
  • Реклама
  • Счетчики

  • Рейтинг@Mail.ru
  • Новости